Meningi

12 Set Meningi

Sono membrane connettivali che avvolgono interamente l’encefalo e il midollo spinale, interposte tra il SNC e le ossa (superficie endocranica ed endorachidea nel canale vertebrale). In poche parole sono come un sacchetto all’interno del quale è contenuto l’encefalo. È un sacchetto costituito da più strati perché le meningi sono tre: la dura, l’aracnoide e la pia (in ordine dall’esterno verso l’interno).

Le membrane, che in realtà si distinguono in tre tipi diversi, derivano dallo stesso foglietto embrionale. Sono tutte costituite da connettivo che piano piano si specializza, si differenzia in base alla funzione che deve svolgere. Quindi avendo la stessa origine embriologica sono la stessa cosa e si differenziano solo per la funzione. Derivano tutte e tre dal mesoderma ma più precisamente la pia e l’aracnoide dall’ectomeninge (leptomeninge) mentre la dura madre dall’endomeninge (pachimeninge).

Nell’insieme hanno la funzione di: 

– Sostegno dell’encefalo: perché contengono all’interno dell’aracnoide il liquido cefalorachidiano per cui formano un sostegno con dei tiranti in modo tale che l’encefalo sia protetto a qualunque tipo di trauma 

– Fabbisogno nutrizionale: sono riccamente vascolarizzate. La pia presenta dei vasi che irrorano direttamente il SNC mentre la parte esterna della dura madre che è ancorata al cranio presente al suo interno tutto il sistema venoso e in parte arterioso del circuito esterno periferico (sempre intracranico ma esterno). 

DURA MADRE 

È lo strato più esterno delle meningi, ha un aspetto traslucido ma resistente, da questo deriva il suo nome; fibrosa (è la più fibrosa delle tre) e relativamente inestensibile, è costituita da uno strato endostiale più esterno e uno strato meningeo più interno, ha una funzione protettiva dell’encefalo. 

(All’interno della dura madre c’è l’aracnoide. Gli strati sono tutti adesi fra di loro, si parla infatti di spazi virtuali fra una membrana e l’altra) 

Strato esterno o DURA PERIOSTIALE 

Aderente e praticamente fusa col periostio interno, si trova in continuità col periostio esterno a livello delle suture craniche; le arterie e le vene meningee sono localizzate in questo strato della dura madre e scavano il tavolato interno delle ossa craniche. A differenza delle arterie le vene non sono delle vere e proprie vene ma sono degli sdoppiamenti della dura madre nel punto in cui si inserisce al cranio e lascia uno spazio dove scorre il sangue refluo venoso; infatti si parla di seni venosi e non di vene. 

Strato interno o DURA VISCERALE 

Lo strato meningeo è liscio sulla sua superficie interna e avvolge l’encefalo seguendo l’aracnoide. Lo spazio virtuale tra i due strati durali è chiamato spazio epidurale. Lo spazio virtuale posto tra la dura madre e l’aracnoide è detto spazio subdurale. 

Si riconoscono estensioni interne della dura a formare dei setti, definiti da Sutherland “membrane di tensione reciproca” per le caratteristiche di relativa inestensibilità e collegamento a distanza tra le ossa. 

Espansioni della dura madre circondano i nervi cranici nei loro punti di uscita dal cranio.

A livello del foro occipitale la dura madre encefalica si continua nella dura madre spinale , arrivando al coccige tramite il legamento sacro-coccigeo.

ARACNOIDE 

L’aracnoide deve il suo nome al suo aspetto che ricorda una ragnatela perché ha una costruzione reticolare. È lassa, sottile e passa a ponte sopra le circonvoluzioni e le scissure dell’encefalo; fra pia e aracnoide vi è lo spazio subaracnoidale, che contiene il liquido cerebro-spinale, comunica con il quarto ventricolo tramite l’apertura mediana (foro del Magendie) e le aperture laterali (forami del Luschka); l’Aracnoide ha una funzione idraulica di galleggiamento e metabolica. Lo spessore dell’aracnoide cambia a seconda delle zone, infatti presenta delle zone che vengono chiamati rivoli, laghi perché sono zone più ampie di raccolta del liquor. I ventricoli invece sono un’altra cosa perché sono interni alle masse cerebrali ma il fatto stesso di avere il liquor all’esterno e il liquor all’interno fa sì che il sistema sia ampiamente ammortizzato. 

Il sistema del liquor prima si pensava fosse un sistema chiuso, un contenitore stagno, perché è un sistema che deve essere regolato molto precisamente: la quantità di liquor non deve essere poca ma nemmeno troppa (vedi idrocefalo). Invece recenti studi hanno dimostrato che il liquor si trova anche a livello periferico, presso i nervi periferici. 

PIA MADRE 

È lo strato più intimo sottile e interno delle tre meningi, da cui deriva il nome. È strettamente aderente alla superficie esterna dell’encefalo e ne segue le circonvoluzioni e le scissure; le arterie e vene maggiori dell’encefalo sono poste all’interno di questo strato, sempre aderente alla sostanza nervosa, ricca di vasi sanguigni; svolge una funzione metabolica. 

A livello spinale le meningi seguono i nervi e si continuano come rivestimenti del nervo:

epinervio = continuazione della dura
perinervio = continuazione dell’aracnoide 
neurilemma = continuazione della pia 

La continuazione dei tessuti fra sistema nervoso centrale e sistema periferico con stessa origine embriologica e stesso tipo di tessuto può essere una delle spiegazioni per cui il movimento cranio sacrale si può percepire anche in periferia.

MEMBRANE DI TENSIONE RECIPROCA : dura madre viscerale 

• Falce del cervello
• Falce del cervelletto 
• Tentorio o tenda del cervelletto 
• (Cingolo durale anteriore) 
• (Tenda dell’ipofisi o diaframma della sella) 
• Il cingolo durale anteriore e il diaframma della sella sono una espansione della dura madre viscerale ma non propriamente MTR.

FALCE DEL CERVELLO

È un setto sagittale mediano che si addentra nella scissura interemisferica. L’apice anteriore è inserito sull’apofisi cristagalli dell’etmoide (che abbiamo detto essere in corrispondenza alla glabella esternamente) (in realtà a quel livello c’è un altro filuzzo che termina sul foro cieco del frontale); scorre lungo la metopica del frontale, lungo la scissura interparietale fino a lambda e poi sull’occipite fino a inion; il margine superiore, convesso, è aderente all’endocranio, nel suo sdoppiamento decorre il seno longitudinale superiore che termina sulla protuberanza occipitale interna; il margine inferiore, concavo, entra in relazione col corpo calloso, nella sua duplicazione decorre il seno longitudinale inferiore che termina alla confluenza con il seno retto. La base è inserita sagittalmente sulla faccia superiore del tentorio, ha una direzione che va dall’avanti all’indietro e dall’alto in basso, nel suo sdoppiamento decorre il seno retto. 

FALCE DEL CERVELLETTO

È un piccolo setto sagittale mediano che si addentra nella scissura posteriore del cervelletto. La base, superiore, è inserita sulla faccia inferiore del Tentorio; il margine posteriore è aderente alla faccia interna del Sovraoccipite e forma la cresta occipitale interna, nel suo sdoppiamento decorre il seno occipitale posteriore.

TENDA DEL CERVELLETTO (TENTORIO)

È un setto durale disposto all’incirca orizzontalmente, la parte centrale è più elevata rispetto alla parte laterale, così che assume la forma di una tenda. È sotto gli emisferi cerebrali e sopra quelli cerebellari. Separa i lobi occipitali dal Cervelletto; sulla linea mediana della faccia superiore dà inserzione alla falce del Cervello, inferiormente, sempre in relazione alla linea mediana, dona inserzione alla Falce del cervelletto. Il margine posteriore convesso (anche definito grande circonferenza) aderisce alla faccia interna del Sovraoccipite in corrispondenza della linea nucale superiore (fino ad Asterion) e concorre alla formazione interna del solco Trasverso Occipitale, continua aderendo al margine superiore della rocca petrosa del temporale di ogni lato, fino ad inserirsi sui processi clinoidei posteriori dello sfenoide. Accoglie nel suo sdoppiamento la confluenza dei seni, il seno trasverso e il seno petroso superiore. Il margine anteriore (circonferenza interna) concavo è libero e delimita, insieme alla lamina quadrilatera dello sfenoide situata anteriormente, il foro ovale di Pacchioni (occupato dal mesencefalo), fino ad inserirsi sui processi clinoidei anteriori, scavalcando il margine posteriore. Quindi i due margini sullo sfenoide si incrociano e creano una parete laterale (all’interno della quale passano anche dei nervi cranici) che forma un altro seno, il seno cavernoso.
Tutti gli sdoppiamenti creano delle aeree che sono di passaggio per il sangue refluo.

TENDA DELL’IPOFISI

È un setto durale orizzontale quadrangolare teso a copertura della sella turcica dello sfenoide, risulta sui processi clinoidei (in continuità con le inserzioni del tentorio). Lateralmente si continua a formare la parete superiore del seno cavernoso, anteriormente o posteriormente è in continuità con la parete del seno coronario.

Presenta al centro un foro attraversato dal peduncolo ipofisario.

CINGOLO DURALE 

Più che di un setto si tratta di un ispessimento della Dura Madre Craniale in corrispondenza della Sutura Coronale fino a Pterion, a forma di ferro di cavallo, giacente sul piano frontale. 

DURA MADRE SPINALE 

È un manicotto fibroso che contorna il midollo spinale e lo accompagna lungo tutto il decorso all’interno del canale vertebrale. Non aderisce al canale osseo vertebrale, ma ne è separata dallo spazio peridurale o epidurale, contenente tessuto adiposo e plessi venosi. 

La superficie esterna della dura spinale è tuttavia connessa all’endorachide attraverso molti legamenti meningo-vertebrali.

La Dura Madre Spinale, in continuità con la Dura Madre Encefalica, ha degli importanti ancoraggi a livello del forame magno e del canale vertebrale in corrispondenza della seconda e terza vertebra cervicale. (questi due legamenti sono i più forti) 

Prosegue caudalmente avvolgendo a manicotto il midollo e poi la cauda equina (nervi lombari e sacrali), si restringe nel canale sacrale formando il Cono Durale con apice in S2, dove si fissa a livello della parete anteriore dello speco.

Dall’apice del cono durale prosegue il Filum Terminale, originato dall’apice del cono midollare (vertebra L2), fino ad emergere dallo iato sacrale e ad inserirsi a ventaglio sulla superficie dorsale del coccige (legamento Coccigeo, rinforzo del sacro-coccigeo). 

La connessione tra ossa del cranio e sacro da parte della dura madre, membrana connettivale relativamente inestensibile, viene definita core-Link – “collegamento centrale, profondo”.

Il Core-Link fa sì che, durante le fasi del Movimento Respiratorio Primario, cranio e sacro siano consensuali nei movimenti di Flessione ed Estensione. Pertanto la dura spinale può essere considerata una MTR nel sistema cranio-sacrale.

 Quindi durante una fase di flessione della SSB le meningi tirano il sacro, attaccato anteriormente, e si parla di verticalizzazione e risalita del sacro (“contronuta”).

Durante la fase di estensione del SSB il sacro si orizzontalizza (ma non si usa). 

MEMBRANA DI TENSIONE RECIPROCA E MOVIMENTO RESPIRATORIO CRANICO

La mobilità delle membrane di Tensione Reciproca è uno dei principi fondamentali (il terzo) dell’Osteopatia in ambito Cranioscarale, sui quali si basa il Meccanismo di Respirazione primario Cranico.

Le membrane guidano e limitano il movimento osseo.

La Dura periostale presenta una adesione importante a livello delle ossa della base cranica (rocche petrose dei temporali, basi occipite, corpo dello sfenoide, etmoide), mentre più cranialmente, a livello ad esempio dei parietali, l’aderenza all’osso è meno serrata. 

VASCOLARIZZAZIONE CRANIO

Vediamo la vascolarizzazione del cranio sia da un punto di vista arterioso sia venoso; la vediamo in termini generali: voi sapete che a livello corporeo abbiamo due circolazioni distinte, collegate però distinte, e cioè la circolazione sistemica, che porta il sangue arterioso e poi quello refluo, il venoso, a tutto il corpo, e la circolazione polmonare, o piccola circolazione, che è quella che permette la riossigenazione del sangue; qui le arterie portano sangue carico di CO2 ai polmoni e
riportano al cuore sangue carico di O2, che poi riparte nella sistemica; questo a grandi linee. 
Quella che andiamo a vedere è la circolazione sistemica, è quella che riguarda anche la parte superiore del cranio; sapete che parte con l’aorta, che è il tronco principale a livello arterioso; nasce dal ventricolo sinistro, con un tratto ascendente di un paio di centimetri, poi fa l’arco aortico, una grossa curva, e poi scende e mi diventa aorta toracica, addominale, e a livello di L4 si biforca nelle due iliache (arteria iliaca comune di destra e di sinistra). Le prime diramazioni che partono dall’aorta sono le coronarie, perché il corpo è furbo! Per far funzionare tutto il sistema io ho bisogno per prima cosa della pompa che spinge il sangue , ho bisogno di nutrire per prima cosa il muscolo cardiaco, per cui le prime arterie che dipartono dall’aorta sono le coronarie, nel tronco ascendente.

 Quando si arriva all’arco aortico, abbiamo invece di tutti quelli che sono i rami che vanno al distretto superiore, quindi a destra e a sinistra avremo i rami che vanno alle braccia e quelli che vanno al cranio; i rami di destra e di sinistra però partono in modo diverso.

Partono in modo diverso; il primo vaso che parte è la brachicefalica di destra, mentre per quanto riguarda il lato sinistro abbiamo la partenza di due rami separatamente: quello che va al cranio e quello che va al braccio; quindi avremo la carotide comune di sinistra che parte separatamente dalla succlavia sinistra. In poche parole, se io ho l’arco aortico – a parte le coronarie, che sono le prime a partire –abbiamo la brachicefalica di destra, la carotide comune di sinistra e poi la succlavia di sinistra. La brachicefalica di destra si divide a sua volta in carotide comune destra e succlavia destra.

Le succlavie vanno alle braccia, le carotidi vanno al cranio.

Dove decorre? Decorre accanto allo SCOM e rimangono comuni fino alla cartilagine tiroidea; a questo livello si dividono anch’esse in due: la carotide interna (destra e sinistra) e la carotide esterna (destra e sinistra); queste andranno, rispettivamente, quella interna all’interno del cranio, andando ad irrorare tutto il sistema interno, quindi tutto il sistema nervoso centrale, quella esterna invece va ad irrorare tutta la parte esocranica sia della volta sia della faccia.

Quindi: carotide comune; arrivati alla cartilagine tiroidea si divide in carotide interna ed esterna; la carotide interna entra dentro al cranio e forma questo sifone che poi vi spiego a che serve; mentre la carotide esterna passa esternamente e si divide nei due rami terminali principale che sono il temporale e il mascellare interno, andando ad irrorare tutto il massiccio facciale e tutta la calotta cranica.

Abbiamo detto che la carotide comune percorre il collo in senso ascendente, ma non è da sola. Nel decorso viaggia insieme ad un fascetto, si chiama fascio vascolo-nervoso del collo, che comprende il nervo vago e la vena giugulare; hanno una fascia propria, sono rivestiti insieme, formano un unico pacchetto. Q

ui si dovrebbe parlare delle fasce, rapidamente: ci sono diversi livelli di fasce, per cui abbiamo una fascia superficiale, una media ed una profonda, più interna; oltre a queste abbiamo delle fasce proprie, e una è quella del fascicolo vascolo-nervoso del collo; un’altra sarà quella degli SCOM, che hanno una fascia propria.

La caratteristica di questa zona è che a questo livello (seno carotico), nella carotide esiste un rigonfiamento; questo rigonfiamento è un recettore meccanico. 
Voi sapete che le pareti basali delle arterie sono fate dai tre strati classici,l’avventizia, la media e la intima, e poi all’interno c’è il monostratificato semplice, che è il pavimento; soprattutto nella tonaca media queste arterie hanno molte fibre muscolari lisce; a quel livello, dove ho il rigonfiamento, si forma un pretensionamento delle fibre muscolari, proprio a causa del rigonfiamento; quindi metto in pretensionamento l’organo del Golgi di queste fibre muscolari e creo a questo modo un recettore di tipo meccanico; a quel livello arrivano fibre sensitive del IX° nervo cranico, il glossofaringeo, un nervo sensitivo, che porta al SNC le informazioni su quanto sto stirando quelle fibre muscolari; questo permette un adattamento, è un sistema di difesa del corpo, per cui io posso modificare in modo automatico attraverso un riflesso la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria. Se io ho un’alterazione della pressione sanguigna, mi si dilata l’arteria a questo livello, si stira il Golgi, parte il riflesso, arriva al SNC che automaticamente scarica e modifica frequenza cardiaca e respiratoria.

Considerando che sono strutture che vanno ad irrorare strutture fondamentali, il corpo deve garantire in tutti i modi un funzionamento perfetto; uno dei sistemi che garantiscono questo funzionamento è proprio questo, del bulbo carotico.

Ma non è il solo! A livello di questo rigonfiamento, internamente al vaso, c’è anche una masserella di colore scuro che è un chemiocettore – che viaggia sempre sulle fibre del XI° ma anche del X° nervo cranico, quindi del vago – che è sensibile agli ioni H+, alla CO2, all’O2, quindi mi va a percepire tutte le variazioni ioniche all’interno del sangue e di conseguenza con lo stesso meccanismo regola frequenza respiratoria e cardiaca.

Quindi a questo livello ho due sistemi, uno meccanico e uno chimico. Stiamo parlando del seno carotico per quanto riguarda il meccanocettore e del glomo carotico per quanto il chemiocettore.

A questo livello oltre al nervo vago ci sono fibre ortosimpatiche; noi sappiamo che il parasimpatico è concentrato a livello cranico e sacrale; l’ortosimpatico invece è distribuito lungo tutti i gangli della colonna; a livello cervicale i gangli della colonna si riuniscono e vanno a formare due plessi principali, un plesso superiore ed uno inferiore.

Dal superiore ci sono tutta una serie di fibre di tipo ortosimpatico che salgono, come se fosse edera, tutte avvinghiate alla carotide e portano nel cranio la porzione di ortosimpatico che il cranio non ha.

Quindi dal momento che ho a livello del glomo carotico io ho rami anche del vago, questo si porta dietro delle fibre di tipo ortosimpatico.

Una cosa interessante è che a livello esocranico arterie e vene decorrono insieme, mentre a livello intracranico questo non avviene; non ci sono deiveri e propri vasi venosi all’interno del cranio; arteriosi si ma venosi no: si parla di seni venosi.

Però la cosa particolare è che a livello esocranico io ho questa situazione, in cui arterie e vene viaggiano insieme: a livello intracranico no, viaggiano separatamente. 
La parte un po’ più complessa è quella relativa alla carotide interna, che entra nel cranio a livello del foro carotico esterno, sull’osso temporale; attraversa la rocca petrosa del temporale; avete presente vero? Sono quei due triangoloni che entrano all’interno della base cranica; sono cavi all’interno, contengono l’organo dell’udito, e ci passa attraverso la carotide interna. Tant’è vero che la carotide passa molto vicino all’organo dell’udito, infatti ci possono essere problematiche di tipo uditivo, chiamiamole così, tipo gli acufeni, legati ad un problema di pressione o di circolazione sanguigna.

Una volta che attraversa la rocca petrosa, la carotide fuoriesce dal foro carotico interno (siamo dentro al cranio) e siamo al livello della base del cranio; da qui sale verso l’alto, ma non lo fa in modo rettilineo; fa un sifone, una “S”; la cosa particolare è che questa “S” ce l’abbiamo anche posteriormente.

A che serve? Non è un caso! Io devo garantire che il sangue arrivi al SNC correttamente, con la giusta pressione, ma la testa gira! Se fosse dritta, quando io giro la testa si metterebbe in tensione e una torsione che la romperebbe; il sifone serve a dare spazio per la rotazione della testa.

La stessa cosa avviene posteriormente, a livello dell’arteria vertebrale. L’arteria cerebrale interna non è l’unico vaso che irrora il SNC; posteriormente arrivano altri due vasi, che sono le arterie vertebrali, che passano dai fori che presentano i processi trasversi delle

vertebre cervicali da C6 a C1. Quando arrivano in alto, le arterie vertebrali piegano, passano al davanti del ponte e del bulbo, si riuniscono in un’arteria unica che è l’arteria basilare e si portano quindi mediane; l’arteria basilare sale e poi forma il poligono di Willis. Dunque, dalla succlavia si stacca l’arteria vertebrale, passa dai fori vertebrali fino a C1, poi fa il sifone anche lei, entra nel forame magno e si appoggia sul clivum occipitale, davanti al midollo allungato, poi si unisce alla vertebrale dell’altro lato per formare l’arteria basilare e sale per formare insieme alla carotide interna il poligono di Willis; il poligono di Willis è un sistema di anastomosi a livello arterioso che mette in comunicazione i rami che partono dalla carotide interna a quelli della vertebrale; fa si che se io ho una stenosi da qualche parte, ho comunque un sistema di compenso. 
Il decorso della carotide è importante: la carotide fa il sifone attaccata al corpo dello sfenoide, quindi è si in contatto con l’organo dell’udito, ma non solo: a questo livello anche con i nervi cranici, il nervo ottico, col chiasma ottico; abbiamo l’ipofisi, struttura fondamentale che regola tute le cascate ormonali e anche la tiroide e la surrene; poi gli oculomotori; passa attraverso il seno cavernoso – poi vediamo che cos’è – che è una struttura venosa che viene attraversata dalla carotide, dal III°, IV° e VI° nervo cranico, quindi tutti gli oculomotori; poi il ganglio di Gasser, che è il ganglio sensitivo del V° cranico, il trigemino, quello che da la sensibilità di tutta la faccia. Al di la del sapere come si chiamano tutte queste strutture, è importante capire che se io ho una congestione di qualunque tipo, un aumento di pressione a livello endocranico, mi si vengono a creare una serie di situazioni che se io non conosco l’anatomia non riesco a collegare. Una cefalea retro oculare, è una cefalea retro oculare, e non è un caso; può essere tranquillamente anche di tipo venoso, può essere una massa che non ci dovrebbe stare, qualcosa a livello dell’ipofisi… può essere qualunque cosa, ma io devo sapere che a questo livello c’è un passaggio arterioso importante. 
Ecco il poligono di Willis: 7 lati, è un eptagono. La carotide interna si divide: fa un ramo anteriore, la cerebrale anteriore, un ramo che va verso l’alto che la cerebrale media, e un ramo posteriore, che si chiama comunicante posteriore. Le due cerebrali anteriori sono unite tra di loro dalla comunicante anteriore, cioè un collegamento tra destra e sinistra!

Le comunicanti posteriori destra e sinistra si portano indietro e vanno a prendere relazione con i due rami che fuoriescono dalla basilare. Abbiamo detto che posteriormente ci sono le due vertebrali, che si uniscono e formano la basilare; la basilare si ridivide e forma la cerebrale posteriore di destra e di sinistra.

Quindi io ho un’unione fra la circolazione destra e quella sinistra e un’unione fra la circolazione anteriore e posteriore; qualunque tipo di problema in qualunque distretto (irrorato da questi vasi), non lo arginerò completamente, ma lo argino il più possibile. La cerebrale media che invece prosegue verso l’alto è infatti l’arteria più bastarda per tutti coloro che hanno un ictus, perché ha un vastissimo campo di irrorazione, però i compensi che ha sono pochi, perché non è collegata col poligono; se lo stesso problema ce l’ho all’interno del poligono io ho un compenso; fuori no. 

Un’altra cosa importante: dalla carotide interna, oltre alla cerebrale media, alla cerebrale anteriore e alla comunicante posteriore, si stacca quest’altra arteria, che si stacca prima, che è l’arteria oftalmica che sarà quella che insieme al nervo ottico passa dal foro ottico e va a dare l’irrorazione al bulbo oculare.

La porzione posteriore: le due vertebrali. Già a livello vertebrale, in basso, sono unite, abbiamo una prima anastomosi; poi si uniscono di nuovo nella basilare; dalla basilare partono i rami che vanno al cervelletto; poi prosegue in alto e si divide di nuovo, nelle due arterie cerebrali posteriori.

Qui vediamo i territori di irrorazione delle arterie cerebrali; si vede che la cerebrale media irrora da sola una porzione molto grande (tutta la parte laterale) [vedere un atlante, impossibile trascrivere senza l’immagine che usava].

Circolazione venosa: dal cranio io ho tutta la raccolta del sangue refluo che avviene dalla giugulare esterna e dalla giugulare interna, quindi due vasi che corrispondono alla carotide esterna e alla carotide interna; queste poi drenano in succlavia, poi vena brachicefalica e poi vena cava superiore e inferiore e vanno al cuore. 
Sui testi di anatomia si trova che il 90% del sangue venoso refluo intracranico viene drenato dalla giugulare interna; recentemente si è scoperto che non è vero, o almeno non del tutto.

 Hanno fatto degli studi con l’eco, e hanno visto che la giugulare interna ha un grosso lume e drena moltissimo in posizione supina; ma in posizione seduta o comunque eretta il lume della vena si restringe.

Hanno provato a fare la manovra di Valsalva per vedere come si modificava il lume, che effettivamente aumenta, ma la maggior parte del sangue venoso in posizione eretta viene drenato dal plesso vertebrale, anche detto plesso di Batson, che è un complesso sistema anastomotico interno al canale vertebrale, che poi ovviamente è in relazione, attraverso le vene vertebrali, con l’esterno e anche lui finisce nella vena cava.

All’interno del cranio ci sono i seni venosi, delle cavità che raccolgono il sangue refluo, tutte in collegamento fra di loro e che sembrano terminare prevalentemente nella giugulare interna.

In realtà a livello del basoccipitale , attorno al forame magno, c’è tutta una serie di questi plessi venosi che si continuano nel canale midollare.

Questa continuità è una rete anastomotica di vasi che fuoriescono dal canale midollare e si mettono in relazione con i plessi esterni e che poi sono in relazione con la vena cava; si è osservato che in posizione seduta e in posizione eretta la maggior parte del lavoro viene fatto dal plesso vertebrale.

In posizione supina invece, quindi senza gravità, funziona di più la giugulare, che però in posizione eretta riduce il suo lume.

La giugulare esterna va a drenare tutta la parte esocranica, quindi la faccia e neurocranio.

La particolarità del sistema venoso è quello di avere queste vene emissarie; a livello arterioso il sistema di compenso è dato dal poligono di Willis, mentre a livello venoso il sistema di compenso intracranico è dato da tutta la rete anastomotica, da tutti i vasi che sono in comunicazione fra loro, ma poi c’è anche una comunicazione fra i seni intracranici e le vene extracraniche; in vari livelli ci sono vene emissarie che mettono in comunicazione la circolazione interna con quella esterna; per esempio la vena emissaria parietale mette in comunicazione il seno sagittale con le vene craniche superiore, quindi l’interno con l’esterno; passano dalle suture; anche questo è un sistema di compenso! Se ho una congestione a livello intracranico, da qui qualcosa esce, compensa.

Ora i seni venosi cranici: 
a differenza delle arterie non hanno più le tre pareti, le tre tonache (avventizia, media e intima). Si formano dalle divisioni delle membrane di tensione reciproca; quindi nei punti di inserzione della falce, del tentorio, della falce cerebellare, abbiamo uno sdoppiamento della dura madre che crea uno spazio che viene riempito dal sangue refluo; si chiamano seni perché non sono veri e propri vasi, non hanno una parete propria ma sono sdoppiamenti della dura madre.

Abbiamo la falce, che si inserisce anteriormente sulla sutura metopica, si porta in alto e indietro lungo la sutura sagittale e posteriormente scende sotto lambda fino a inion; internamente, il punto che corrisponde a inion si chiama TORCULARE DI EROFILO, o confluente dei seni.

Il seno che si forma nella porzione superiore dell’inserzione della falce cerebrale è il seno longitudinale superiore, che va dal frontale, dove è più sottile; ampia le sue dimensioni spostandosi posteriormente fino a raggiungere inion.

A livello del corpo calloso abbiamo un altro seno, più piccolo, che è il seno longitudinale inferiore, che va dalla porzione anteriore del corpo calloso (sotto abbiamo i ventricoli!), si porta posteriormente fino al punto in cui la falce si inserisce sul tentorio; quindi io ho la falce, che si porta posteriormente; nel punto in cui si inserisce sul tentorio ho un altro seno, che è il seno retto.

Il seno retto va dal seno longitudinale inferiore fino al torculare di erofilo.

Inferiormente abbiamo la falce cerebellare che si inserisce sulla porzioneinferiore dell’occipite, che crea il seno occipitale, che va dal torculare di Erofilo al forame magno; sappiamo poi che il tentorio si inserisce lateralmente lungo la linea nucale superiore fino ad asterion, quindi anche a questo livello avrò un seno, il seno trasverso (da un lato e dall’altro), che si porta dal torculare di erofilo lateralmente fino alla rocca petrosa del temporale, su asterion.

Cosa succede a questo livello?

Avrò due seni, uno che prosegue lungo il margine superiore della rocca petrosa, che è il seno petroso superiore, che mi si porta nella zona centrale del cranio, a livello della sinfisi sfenobasilare, e l’altro che è il seno petrosa inferiore che scende nella porzione posteriore della rocca petrosa.

 Il petroso superiore si mette in relazione con il seno cavernoso. Siamo nella zona dell’ipofisi; a questo livello arrivano anche le due vene oftalmiche, anteriormente. Secondo lo studio che dicevamo prima, sembra che ci sia un collegamento diretto fra la vena oftalmica, il seno cavernoso e il plesso di Batson, che poi drena tutto il sistema.

Questo potrebbe spiegare il senso di trattare anche una toracica per ottenere un effetto sulla pressione oculare, oltre al fatto che potrebbe spiegare  il motivo per cui ad esempio la pressione endooculare diminuisce la notte, e di giorno aumenta, perché mi cambia da supino a in piedi, il tipo di drenaggio che ho a livello cranico.

Sono ipotesi che giustificano dei trattamenti: come mai se io faccio questo succede quello? Qui ho una risposta!

Stesso discorso che abbiamo fatto per la carotide interna, lo facciamo per il sistema venoso intracranico, perché a questo livello siamo di nuovo vicini all’ipofisi, alla sella turcica, e quindi in relazione con i nervi oculomotori, con il trigemino, con l’ipofisi, con il nervo ottico, etc..

 In un taglio molto posteriore si vede il seno longitudinale superiore, il seno retto, il seno occipitale e i due trasversi. 
Dal longitudinale superiore, lungo la sutura coronale abbiamo il seno sfenoparietale, che collega il longitudinale superiore alla zona dell’ipofisi, quindi il seno cavernoso; posteriormente abbiamo il seno basilare.

Tutti i seni sono dati da interdigitazioni di membrane, per cui il seno cavernoso è fatto a cellette; all’interno, fra una cella e l’altra passano le altre strutture, le carotidi e i nervi cranici.

Nel seno cavernoso arriva la vena oftalmica, che è in collegamento con il seno basilare, dove arrivano da dietro il petroso superiore e il petroso inferiore, che diventa seno sigmoideo e va in giugulare interna.

Dal seno trasverso abbiamo il petroso superiore che va direttamente al seno cavernoso mentre invece il petroso inferiore passa al davanti della rocca petrosa; diventa seno sigmoideo, perché fa una “S”; entrambi, insieme al seno cavernoso mi vanno on giugulare interna, la quale esce dal cranio attraverso il foro lacero posteriore, e anche qui c’è un altro collegamento con il SN, perché da quel foro ci passano il IX°, il X° e l’XI° nervo cranico.